ZGAGA

20 grudnia 2016
284 Wyświetleń

Wiele osób częściej lub rzadziej odczuwa zgagę, różnie nasiloną, trwającą od kilku sekund nawet do kilku godzin.

Ale czym właściwie jest zgaga i o czym świadczy?

Trudno ją zdefiniować nawet tym, którzy ją odczuwają. Określana jest mianem palenia, pieczenia za mostkiem lub wzdłuż przełyku, a przyczyną jej powstawania jest cofanie treści z żołądka do przełyku, które czasami sięga wysoko, powyżej przełyku, powodując palenie i uczucie kwaśności w gardle.  

Zgaga jest podstawowym i najczęściej występującym objawem choroby refluksowej przełyku. Cofanie treści występuje też u osób zdrowych, zwłaszcza w krótkim czasie po posiłku, jednak nie przekracza 20 krótkich epizodów wstecznego zarzucania treści w ciągu doby. W warunkach prawidłowych zawsze po każdym takim epizodzie następuje szybkie oczyszczanie z zalegającej treści, co skraca jej kontakt z błoną śluzową i w ten sposób zapobiega powstawaniu zmian zapalnych w przełyku.  

Zgaga, a tym samym choroba refluksowa przełyku GERD (Gastroesophageal Reflux Disease), której jest ona objawem, to najczęstsze schorzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego pojawiające się u ludzi na całym świecie. Analiza statystyk dotyczących występowania choroby refluksowej wskazuje na stale i szybko rosnącą częstotliwość zachorowań. Jest uznawana za chorobę cywilizacyjną, ponieważ towarzyszy zmianie nawyków żywieniowych i zwiększonemu popytowi na produkty wysokokaloryczne i wysokotłuszczowe (słodycze, chipsy, produkty wysokoprzetworzone). Stanowi coraz większy problem, w tym także u sportowców i osób aktywnych fizycznie. Około 36% dorosłych osób przynajmniej raz w miesiącu odczuwa zgagę, natomiast u około 15 % pojawia się raz w tygodniu, najczęściej u otyłych (41%), palaczy tytoniu (41%) i mężczyzn w wieku 55-64 lat (38,6%).  

Z punktu widzenia choroby refluksowej najważniejszymi strukturami górnego odcinka przewodu pokarmowego są przełyk z jego dolnym zwieraczem oraz żołądek. Dolny zwieracz przełyku stanowi strukturę o działaniu wentyla lub zastawki zabezpieczającej przed wstecznym zarzucaniem treści,  a utworzonej z silnego mięśnia o skomplikowanej budowie. W warunkach prawidłowych jest on szczelnie zamknięty, otwiera się tylko na chwilę w trakcie przełknięcia i tylko po to, aby przepuścić pokarm do żołądka. W chwilę potem znów się zamyka, uszczelniając okolicę wpustu i zapobiegając ulewaniu się treści do przełyku. 

Jak dochodzi do choroby refluksowej przełyku? 

Nie ma jednej i bezpośredniej przyczyny, zazwyczaj na jej powstanie składa się wiele czynników, które często występują łącznie. Należą do nich:

  1. nieprawidłowa dieta – wiele osób zauważa pogorszenie samopoczucia i pojawienie się zgagi po niektórych posiłkach, zwłaszcza tłustych, pikantnych i po alkoholu, co często podświadomie powoduje weryfikację diety z wykluczeniem tych potraw, lecz nie zawsze przynosi to dostateczną poprawę samopoczucia;
  2. zaburzenie czynności dolnego zwieracza przełyku, naturalnego zabezpieczenia przed cofaniem treści – zbyt niskie ciśnienie powoduje otwarcie lub nadmierne rozluźnienie zwieracza i przesunięcie zawartości żołądka do przełyku;
  3. prawidłowa perystaltyka przełyku (ruchy trzonu przełyku powodujące przesuwanie treści do żołądka) – pozwala to nie tylko na sprawny transport pokarmu do żołądka, ale także na usunięcie z przełyku zarzuconej treść (tzw. odruch oczyszczania przełyku);
  4. zaburzone (opóźnione) opróżnianie żołądka z treści pokarmowej – długotrwałe zaleganie pokarmu, gorsze trawienie oraz dolegliwości pod postacią uczucia ciężkości po posiłkach, bólów w nadbrzuszu i dołku podsercowym, dyskomfortu i wzdęć brzucha;
  5. nadmierne wydzielanie kwasu solnego w żołądku – powoduje wzrost ilości zalegającej treści i tym samym zwiększa prawdopodobieństwo jej cofania do przełyku, zwłaszcza przy pełnym żołądku;
  6. wrażliwość błony śluzowej przełyku na działanie kwasu z żołądka – cecha indywidualna.  Niektóre osoby odczuwają dolegliwości pomimo niezbyt nasilonego cofania treści, inne natomiast  pomimo zmian zapalnych w przełyku albo nie mają objawów choroby, albo ujawnia się ona tylko  w nieznacznym stopniu, co jest o tyle niebezpieczne, że może prowadzić do groźnych powikłań;
  7. szczelność bariery śluzówkowej – długotrwałe drażnienie błony śluzowej powoduje rozluźnienie połączeń międzykomórkowych, co z kolei sprzyja głębszej penetracji kwasu, drażnieniu zakończeń nerwowych i bólom, w tym bólom zamostkowym imitującym nawet bóle wieńcowe jak przy zawale mięśnia sercowego;
  8. przepuklina rozworu przełykowego, tj. przemieszczenie części żołądka powyżej przepony do klatki piersiowej, czego skutkiem jest zaburzenie czynności dolnego zwieracza przełyku, co ułatwia cofanie treści z żołądka do przełyku. Jednak nie zawsze przepuklina i choroba refluksowa przełyku występują równolegle;
  9. wzrost ciśnienia śródbrzusznego – niezwykle ważny czynnik w odniesieniu do sportowców, ponieważ powoduje wypchnięcie żołądka i podparcie go ku górze w kierunku przepony, wywołując objawy choroby. Dotyczy to także osób długo przebywających w pozycji siedzącej (np. długa podroż, siedzący tryb pracy), które mają stale podwyższone ciśnienie śróbrzuszne. 

U osób intensywnie ćwiczących sprawa jest  bardziej złożona, ponieważ nie tylko wymienione wyżej czynniki mogą mieć wpływ na powstawanie choroby, ale również sam trening, przyjmowane posiłki, ich skład, suplementy oraz szeroka gama leków powodują obniżenie ciśnienie w dolnym zwieraczu i tym samym refluks. 

Tak samo, jak różne są przyczyny powstawania choroby refluksowej, tak samo rozliczne są jej objawy, choć bywa, że choroba jest zupełnie bezobjawowa.

Kto z nas nie odczuwał choć raz zgagi, uczucia cofania treści żołądka do przełyku, zwłaszcza przy pochylaniu się do przodu, w czasie lub po treningu, ciężkości poposiłkowej, bólu czy pieczenia w klatce piersiowej, bólu w dołku podsercowym, nudności, niesmaku w ustach, odbijania treścią pokarmową czy kwasem? A niechęć do jedzenia pomimo dobrego apetytu (chęci do jedzenia) spowodowana dolegliwościami? To chleb powszedni aktywnego sportowca. 

Poza wymienionymi typowymi objawami, równie często, zwłaszcza na przestrzeni ostatnich kilku lat, odnotowuje się nietypowe dolegliwości choroby refluksowej. Najczęściej należą do nich kaszel i odksztuszanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego bez cech infekcji, duszność, bezdech nocny, chrypka, chrząkanie, zapalenie krtani, zapalenia gardła, zapalenia uszu i zatok, uszkodzenia szkliwa zębów (tzw. „maski choroby refluksowej”). 

Jest także grupa objawów, które zawsze stanowią sygnał alarmowy dla pacjenta i dla lekarza, że za dolegliwościami nie kryje się choroba refluksowa, a poważne choroby przełyku lub żołądka. Do tzw. objawów alarmowych należą: zaburzenia połykania pokarmów płynnych i stałych, bolesne połykanie, niedokrwistość lub krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, czarne (smoliste) stolce (często luźne), brak apetytu i towarzysząca utrata masy ciała. 

Długo trwająca lub oporna na leczenie choroba refluksowa przełyku może prowadzić do powikłań zarówno przełykowych, jak i pozaprzełykowych. Powikłania dotyczące przełyku są związane z przedłużonym kontaktem zarzucanej treści żołądkowej, co w efekcie prowadzi do zapalenia przełyku, owrzodzenia, zwężeń pozapalnych dolnej części przełyku, krwawienia, przełyku Barretta, dysplazji a także raka. Powikłania pozaprzełykowe są wynikiem wysokiego zarzucania treści do gardła i krtani, a w konsekwencji do dróg oddechowych. Bardzo często u osób podejrzanych o pozaprzełykowe powikłania choroby refluksowej nie stwierdza się żadnych objawów typowych dla GERD, nawet u potencjalnie zdrowych, np. aktywnych fizycznie, co stanowi zagrożenie w postaci powikłań choroby i wpływa na odwlekanie oraz utrudnianie rozpoznania.  

Diagnozę ustala się w oparciu o typowe objawy zgłaszane przez pacjenta, co w większości przypadków jest wystarczające. Często w związku z uciążliwymi dolegliwościami chory jest kierowany już na samym początku leczenia na badanie endoskopowe (gastroskopię), jednak jej prawidłowy wynik nie wyklucza obecności choroby i wymaga dalszej diagnostyki, w czym pomocne są:

1.       test z inhibitorem pompy protonowej (PPI) – 4 tygodnie przyjmowania leku z grupy inhibitorów pompy protonowej (jest to grupa leków silnie hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku) w dawce podstawowej. Ustąpienie dolegliwości lub zmniejszenie ich nasilenia przynajmniej o połowę potwierdza rozpoznanie, powinno się kontynuować przyjmowanie leków pod kontrolą lekarza;

2.       manometria i pH-metria śródprzełykowa, impedancja-pH. Manometria przełyku pozwala ocenić ciśnienie w dolnym i górnym zwieraczu przełyku oraz perystaltykę trzonu przełyku (jak wygląda fala perystaltyczna, czy skutecznie przesuwa pokarm do żołądka i na ile skutecznie pozwala oczyścić przełyk z cofającej się treści). Sondę do manometrii zakłada się przez nos do przełyku a następnie dokonuje opisanych pomiarów. Bardziej zaawansowana technika jest manometria wysokiej rozdzielczości pokazująca to, co się dzieje w przełyku w technice 3D. Badanie pH-metrii śródprzełykowej i impedancji-pH to 24-godzinne badania oceniające epizody refluksu do przełyku. Zasada badania jest taka sama (sonda założona na dobę do przełyku, połączona z rejestratorem, zapis analizowany przy pomocy odpowiedniego oprogramowania). Przewagą impedancji nad pH-metrią jest możliwość rozpoznawania refluksu niekwaśnego, którego „nie widzi” pH-metria oceniająca tylko refluks kwaśny. Poszerza to znacznie możliwości diagnostyki choroby refluksowej przełyku, zwłaszcza w przypadkach, gdy wynik pH-metrii jest prawidłowy, a pacjent ma dolegliwości charakterystyczne dla omawianej choroby. Ponadto impedancja-pH pozwala na potwierdzenie lub wykluczenie refluksu u osób z podejrzeniem nietypowego przebiegu choroby lub powikłań pozaprzełykowych refluksu, co także pozwala włączyć odpowiednie leczenie. 

A co z treningiem i wysiłkiem  fizycznym?

Zjawisko refluksu wśród sportowców jest bardzo powszechne.

W mojej praktyce zarówno gastrologicznej, jak i dietetycznej większość sportowców uprawiających różne dyscypliny  nie radzi sobie ze zjawiskiem nasilania się choroby refluksowej. Podejrzewam, że również większość osób czytających ten tekst nieraz odczuwała dolegliwości związane z chorobą refluksową lub z tego powodu przyjmuje leki.

U sportowców sprawa jest bardziej skomplikowana niż u przeciętnego pacjenta – w zasadzie rodzaj aktywności ruchowej nie ma tu zasadniczego znaczenia, ponieważ praktycznie zawsze w mniejszym lub większym stopniu używana jest tłocznia brzuszna, a wzrost ciśnienia śródbrzusznego sprzyja refuksowi poprzez rozluźnienie dolnego zwieracza, wypchnięciu treści i zaburzeniu oczyszczaniu przełyku przez wysokie ciśnienie w nim panujące.

Czy możemy temu zaradzić?

Zawsze warto wprowadzić modyfikacje sposobu żywienia na co dzień oraz podczas cyklów treningowych. Zdania uczonych są podzielone, są prace udowadniające, że ilość epizodów refluksu zwiększa się wraz z intensywnością i czasem trwania aktywności fizycznej, co również odczuwa większość osób aktywnych. Badania eksperymentalne sugerują, że przyczyną jest zmniejszony przepływ krwi przez żołądek i jelita (wzrasta w tym czasie przepływ krwi przez mięśnie), zmiany w sekrecji hormonów, opisane już zaburzenia czynności przełyku i żołądka, a także pozycja ciała podczas wysiłku. Zmiany w ciśnieniu śródbrzusznym i w klatce piersiowej również nasilają refluks, dlatego sama dyscyplina sportu nie ma tu znaczenia, a jedynie różnica ciśnień po obu stronach przepony.

W badaniach własnych nie ustaliłam obiektywnej zależności pomiędzy poziomem aktywności fizycznej a aktywnością choroby, aczkolwiek u części badanych duży wysiłek fizyczny nasilał istotnie objawy kliniczne GERD. Podstawową profilaktyką GERD w tym przypadku jest kompromis pomiędzy sportem a sposobem żywienia.

I pojawia się pytanie zasadnicze, czy dieta ma wpływ na przebieg choroby?

I tak, i nie.

Co do tego, zdania naukowców są również podzielone, choć każdy pacjent z chorobą refluksową doskonale wie, po czym dolegliwości stają się bardziej dokuczliwe. Z całą pewnością można stwierdzić, że dieta jest czynnikiem wspomagającym w dużym procencie szybszą poprawę po leczeniu i łagodzi objawy kliniczne. Dieta w chorobie refluksowej powinna być urozmaicona, gdyż musi dostarczać podstawowych składników odżywczych oraz wykluczać potrawy, produkty i napoje nadmiernie wzmagające wydzielanie soku żołądkowego. Zaleca się natomiast spożywanie potraw podnoszących ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku, co dla sportowca jest dobrą wiadomością, czyli potraw wysokobiałkowych, z ograniczeniem tłuszczów i węglowodanów. W diecie poleca się drób, wołowinę, chude ryby, ale także nabiał (najlepiej odtłuszczony) i przetwory mleczne, choć wiem, że spożycie ich zależne jest od dyscypliny i oczekiwań sportowca. Należy maksymalnie ograniczyć, a nawet unikać, spożywanie  pokarmów pieczonych, smażonych, owoców cytrusowych, pestkowych, warzyw kapustnych (są one częsta przyczyną wzdęć brzucha). Ważne jest, aby jeść posiłki małe objętościowo w ilości 5-6 w ciągu dnia. Potrawy powinny być gotowane lub duszone z dodatkiem tłuszczów naturalnych, najlepiej wartościowych olejów.

Produktów nasilających dolegliwości jest wiele, jednak nie u wszystkich samopoczucie pogarsza się w takim samym stopniu po tych samych pokarmach. Na uwagę zasługuje fakt, że każdy powinien ustalić swoją własną listę pokarmów dozwolonych w oparciu o indywidualne doświadczenia i nawyki żywieniowe.

I nawet, jeśli wiem, że część osób się żachnie, bo teoretycznie tego nie je, ale sytuacje są różne, to w codziennej diecie należy wystrzegać się:

  • alkoholu, zwłaszcza niskoprocentowego (np. piwo, wino, drinki z sokami owocowymi np. pomarańczowy, grejfrutowy, tropikalny),
  • owoców cytrusowych i soków z tych owoców (cytryny, pomarańcze, grejfruty, mandarynki, ananasy, sok tropikalny),
  • kakao, mocnej herbaty i kawy, zarówno gorzkiej, jak i mocno osłodzonej, szczególnie na czczo,
  • wszelkich napojów gazowanych, słodyczy (czekolady, wyrobów czekoladowych, pralinek), konfitur i dżemów ,
  • tłustych serów żółtych i topionych, tłuszczu zwierzęcego w postaci smalcu, tłustych wędlin, boczku, tłustych mięs (baranina, wieprzowina, golonka), tłustego drobiu (kaczki, gęsi),
  • podrobów, pasztetów, tatara, metki, wędzonych wędlin , salami,
  • zup na wywarach z kości, zaprawianych śmietaną lub zasmażką,
  • chleba pszennego i produktów z mąki z wysokiego przemiału,
  • placków ziemniaczanych, frytek, smażonych ziemniaków,
  • ogórków, kapusty, kalafiorów, brukselki, kapusty, fasoli, fasolki,
  • ostrych i pikantnych dań i przypraw (chilli, pieprzu, curry, ostrej papryki). 

W odniesieniu do suplementacji przed- i potreningowej, sytuacja jest zmienna i trudna do oceny, ponieważ bardzo często podczas jej stosowania nasilają się dolegliwości typowe dla GERD. Ma to związek ze składem suplementów oraz czasem ich przyjmowania. Jeśli w składzie przeważają węglowodany, można spodziewać się uczucia ciężkości, pełności, wzdęć, zgagi, nudności, zwłaszcza w okresie potreningowym, ponieważ obniżają one ciśnienie w dolnym zwieraczu, wzmagają wydzielanie żołądkowe, a dodatkowo przesunięcie krwi do mięśni utrudnia absorbcję składników odżywczych z przejściowo „niedokrwionego” jelita cienkiego. Ponadto zazwyczaj wszelkiego rodzaju suplementy potreningowe przyjmowane w formie shake`a mają wysoką wartość osmotyczną, co przy dużej zawartości białka powoduje nudności i zaleganie w żołądku, gorsze jego opróżnianie i trawienie, a tym samym indukcję objawów GERD. Wszelkie dodatki substancji aktywnych, jak: kreatyna, glutamina, kofeina, arginina, tauryna, również w mechanizmie nadmiernego pobudzenia wydzielania kwasu mogą prowokować nasilenie objawów. Szczególna sytuacja dotyczy donorów tlenku azotu i ich działania – świetne dla mięśni, fatalne w skutkach dla części mechanizmów czynnościowych przewodu pokarmowego, w którym jest jedną z najbardziej aktywnych substancji regulujących czynności wydzielnicze enzymów i aktywność hormonów, co przekłada się na występowanie m.in. objawów choroby refluksowej i innych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

Czy poza dietą można wpłynąć na złagodzenie dolegliwości?

Podobnie jak w przypadku diety, opinie dotyczące skuteczności innych, niefarmakologicznych czynników modyfikujacych przebieg choroby refleksowej są szeroko dyskutowane. Niemniej jednak, pacjenci z refluksem nocnym odnoszą korzyść, jeśli w czasie odpoczynku nocnego wezgłowie ich łóżka jest uniesione pod kątem ok. 30 stopni względem podłoża. Prawidłowe ułożenie w tej pozycji nie oznacza podłożenia pod głowę kolejnej poduszki, ale uniesienia górnej części ciała klinem, pod kątem. Także noszenie luźnej odzieży niekrępującej ruchów, unikanie ciasnych pasków oraz krótkich drzemek po posiłku, przynosi wymierne korzyści. Pacjenci z chorobą refluksową nie powinni palić papierosów, zwłaszcza po posiłkach.

Jeśli działania niefarmakologiczne nie przynoszą skutku, to chorobę należy leczyć.

No właśnie, a czym?

Zarzucanie żołądkowo-przełykowe jest chorobą przewlekłą, dlatego wymaga stałego przyjmowania leków, choć u większości chorych po okresie systematycznego leczenia można zaprzestać leczenia, a pacjent przyjmuje lek tylko doraźnie w trybie „na żądanie”. Głównym celem jest przede wszystkim ustąpienie objawów klinicznych, gojenie się ewentualnych zmian zapalnych w przełyku oraz postępowanie profilaktyczne zmierzające do opanowania nawrotu objawów choroby i jej powikłań.

Podstawowym lekiem zarówno w fazie nasilenia objawów, jak i profilaktyki nawrotu choroby jest leczenie za pomocą inhibitorów pompy protonowej. Są to leki najskuteczniej hamujące wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Dobrą informacja jest fakt, że większość leków z tej grupy to preparaty nowoczesne, nieulegające bądź w niewielkim stopniu ulegające metabolizmowi w zakresie wątroby, nie wpływają na czas półtrwania innych leków ani suplementów i są całkowicie bezpieczne. Nie mają również żadnego negatywnego wpływu na wchłanianie pokarmów, co jest szczególnie ważne na każdym etapie cyklu treningowego,  zarówno przy budowania masy mięśniowej, jak i regeneracji organizmu.

Leki z tej grupy działają zdecydowanie skuteczniej od powszechnie dostępnych bez recepty inhibitorów receptorów H2 (dostępnych także bez recepty, np. ranitydyna, famotydyna). Ich zastosowanie ogranicza także zjawisko tzw. tachyfilaksji, czyli przyzwyczajenia się organizmu do leku, co wiąże się z tym, że przestaje on działać mniej więcej po 10-14 dniach. Decyzję o rodzaju i czasie leczenia podejmuje się zawsze indywidualnie. Najmniejszą skutecznością w leczeniu refluksu odznaczają się leki neutralizujące, działają bardzo krótko i nadają się wyłącznie do przyniesienia chwilowej ulgi przy szczególnie uporczywej zgadze, aczkolwiek nowe leki tej grupy mogą być skutecznie stosowane doraźnie w ramach terapii uzupełniającej. Niestety, pewna część pacjentów może wymagać leczenia operacyjnego, jednak kwalifikacja do zabiegu oraz decyzja pacjenta i lekarza nie powinna być podejmowana zbyt pochopne. Najczęściej operacji antyrefluksowej poddawani są ci pacjenci, u których leczenie farmakologiczne nie przynosi efektu lub mają dużą przepuklinę rozworu przełykowego, dającą objawy choroby refluksowej przełyku. Zabieg operacyjny może być przeprowadzony metodą laparoskopową lub metodą tradycyjną, czyli przez otwarcie jamy brzusznej. Ocena odległa wyników operacji antyrefluksowych jest różna, jednak zdecydowana większość pacjentów musi i tak przyjmować leki w kilka lat po zabiegu lub wkrótce po nim, choć jest też spora grupa chorych, która na długi czas zostaje zupełnie uwolniona od objawów refluksu żołądkowo-przełykowego. Alternatywą dla leczenia chirurgicznego jest podejmowana na świecie, również i w Polsce, próba leczenia endoskopowego, jednak wyniki odległe mówiące o skuteczności zabiegów endoskopowych jak na razie są trudne do oceny.

Jak powinniśmy postępować, aby uniknąć dolegliwości związanych z choroba refleksową, nie rezygnując z aktywności ruchowej?

Najlepiej  znaleźć dla siebie „złoty środek” poprzez próbę kompromisu pomiędzy nawykami żywieniowymi, suplementacją a aktywnością fizyczną. Trzeba skutecznie leczyć farmakologicznie chorobę refluksową do ustąpienia objawów i starać się, o ile to możliwe, unikać ćwiczeń nasilających objawy. Choć wiem, że czasami bywa to bardzo trudne i wymaga współpracy z lekarzem, najlepiej gastrologiem i dietetykiem. 

dr hab. n med. Dorota Waśko-Czopnik

Bibliografia:

1. Associations between the lower esophageal sphincter function and the level of physical activity. Waśko-Czopnik D, Jóźków P, Dunajska K, Mędraś M, Paradowski L. Adv Clin Exp Med. 2013; 22:185-91.  
2. Evaluation and treatment of GERD and upper GI complaints in athletes. Leggit JC. Curr Sports Med Rep. 201;10:109-14.
3. Atypical chest pain in athletes. Sik EC, Batt ME, Heslop LM. Curr Sports Med Rep. 2009;8:52-8.
4. The relationship between gastroesophageal reflux disease and the level of physical activity. Jóźków P, Waśko-Czopnik D, Dunajska K, Medraś M, Paradowski L; Swiss Med Wkly. 2007 ;137(33-34):465-70.
5. Gastroesophageal reflux disease and physical activity.Jozkow P, Wasko-Czopnik D, Medras M, Paradowski L. Sports Med. 2006;36(5):385-91.
6. Gastroesophageal reflux in athletes. Parmelee-Peters K, Moeller JL. Curr Sports Med Rep. 2004 Apr;3(2):107-11.