Fizjologia i postępowanie w urazach

8 sierpnia 2014
303 Wyświetleń

W poprzednim numerze Perfect Body przyjrzeliśmy się urazom zamkniętym i otwartym. Naturalnie, aby nie doprowadzić do wystąpienia urazu (lub zminimalizować ryzyko jego wystąpienia), trzeba podjąć środki prewencyjne. Jeżeli jednak mimo tego kontuzja stanie się faktem, warto wiedzieć jak sobie z nią radzić. Trzeba jednak pamiętać, że niezbędna jest także podstawowa wiedza o tym, jak jest zbudowany i jak działa nasz układ kostno-mięśniowy, a także w jaki sposób możemy doprowadzić do nieprawidłowości w jego działaniu.

Tkanka kostna to najbardziej odporna i wytrzymała ze wszystkich rodzajów tkanki łącznej. Jej fundament stanowi tkanka chrzęstna, która kostnieje poprzez osadzanie się w niej węglanów i fosforanów wapnia. Proces kostnienia nie jest krótki – trwa od wczesnych okresów życia płodowego, a kończy się, kiedy mamy kilkanaście, a czasem nawet kilkadziesiąt lat. Na tkankę kostną składają się dwa podstawowe elementy: komórki – osteoblasty, osteocyty i osteoklasty (stanowią około 5% masy) i istota międzykomórkowa, która składa się z części organicznej (około 20%) i nieorganicznej (tj. sole mineralne, około 70%).

Największym atutem kości jest ich wytrzymałość.

Gdyby nie ta cecha, człowiek bardzo często byłby narażony na wszelkiego rodzaju urazy, przez co niemożliwe byłoby jego normalne funkcjonowanie. Za mocną budową kości stoją ich składniki budulcowe, a mianowicie organiczna chrząstka kostna (oseina – stanowi 1/3 składu) i sole wapnia (głównie węglany i fosforany), które stanowią 2/3 kości. Oseina nadaje kościom sprężystość, natomiast sole wapnia – twardość i odporność. Taki stosunek składników budulcowych występuje u osób dorosłych. W zależności od wieku, różnie wygląda ilość oseiny w ciele człowieka. Przykładowo u dzieci jest ona głównym składnikiem budulcowym, co powoduje, że ich kości są bardziej elastyczne i rzadziej ulegają złamaniom. Z wiekiem proporcje te jednak się zmieniają, wskutek czego z biegiem lat kości stają się mniej odporne na działające na nie siły.

W każdym organizmie nieprzerwanie trwa wymiana starej masy kostnej na nową.

W ciągu dwunastu miesięcy w ten sposób zmienia się ok. 25% masy kości gąbczastej, a także niewielka ilość kości zbitej, oscylująca pomiędzy 1% a 2%. Nowa tkanka kostna tworzy się jedynie dzięki temu procesowi. Wyjątek stanowią złamania, które są bodźcem zmuszającym organizm do odbudowy tkanki kostnej.

Jeśli chcemy dowiedzieć się jak działają nasze mięśnie, należy zacząć od dowiedzenia się czym jest i jak działa aktomiozyna. Aktomiozyna (białka kurczliwe) to czynnik sprawiający, że tkanka mięśniowa posiada zróżnicowaną budowę. Najważniejszą cechą tychże białek jest ich kurczliwość, która w praktyce oznacza możliwość wykonywania ruchu. Aktomiozyna przetwarza bowiem energię chemiczną na mechaniczną. U człowieka możemy wyróżnić trzy podstawowe rodzaje tkanki mięśniowej: poprzecznie prążkowaną szkieletową, poprzecznie prążkowaną serca oraz tkankę gładką. Mięśnie szkieletowe stanowią znaczną część masy ciała dorosłego człowieka – około 43%. Są one odpowiedzialne za utrzymanie odpowiedniej postawy ciała, jak i wykonywanie ruchów.

Włókna mięśniowe dzielą się na trzy podstawowe typy: włókna wolnokurczące się i szybkokurczące się. Wśród tych drugich znajdują się włókna odporne na zmęczenie. Podstawą tego podziału są: czas skurczu i odporność na zmęczenie. Każdy mięsień składa się z wielu cylindrycznych komórek zwanymi miofibrylami. Są to kurczliwe włókienka, ułożone w sposób równoległy. Grupy włókien mięśniowych są z kolei ułożone w pęczki, a z zewnątrz otacza je cienka błona łącznotkankowa – omięsna wewnętrzna. Z kolei grubsza błona, wewnątrz której znajduje się wiele pęczków to omięsna zewnętrzna. Cały mięsień otoczony jest powłoką łącznotkankową zwaną powiezią. Przemiany chemiczne, jakie mają miejsce w mięśniach można zauważyć w prosty sposób, bowiem są nimi skurcze, czyli skrócenia długości danego mięśnia. Dochodzi do nich najczęściej dzięki bodźcom wysyłanym przez układ nerwowy. To jak duża jest siła takiego skurczu, jest zależne od ilości czynnych włókienek mięśniowych.

Mówiąc prościej – im mięsień jest grubszy, tym większa jest jego powierzchnia przekroju poprzecznego, co przekłada się na wzrost jego siły.

Siła mięśnia jest jednym z dwóch elementów decydujących o wykonanej przez niego pracy. Drugim z nich jest jego długość, a mianowicie odcinek, o który mięsień może się skurczyć w stosunku do swojego maksymalnego rozciągnięcia.

Kiedy znamy podstawy budowy układu kostno-mięśniowego, możemy przystąpić do analizowania genezy urazu.

Aby zrozumieć jak do niego dochodzi, należy wiedzieć, w jakim celu wykonywany jest wysiłek fizyczny i z jakimi zagrożeniami on się wiąże. Ma on za zadanie zwiększyć wytrzymałość i siłę, a dochodzi do tego dzięki stosowanym podczas ćwiczeń fizycznych obciążeniom. Wskutek ich oddziaływania, tkanki stają się silniejsze i wytrzymalsze.

Cały proces można streścić w prosty sposób.

Otóż ćwicząc, doprowadzamy do powstania mikrourazów tkanek, które są następnie naprawiane. W przypadku, gdy źle dobierzemy obciążenia, co oznacza, że będą one zbyt duże w stosunku do naszych możliwości (a konkretniej do możliwości regeneracyjnych, jakie posiadają nasze tkanki), może dojść do przewlekłego uszkodzenia tkanek, a często nawet do zmian wstecznych. Wśród ludzi uprawiających sport krąży wiele nie do końca zgodnych z prawdą opinii. Jedną z popularniejszych jest twierdzenie, że bez bólu nie ma wyników. Faktem jest, że stosowanie się do tej zasady, często może prowadzić do katastrofalnych skutków. O tym, że coś poszło nie tak i że nastąpił uraz świadczy już ból, obrzęk i zniekształcenie. Z kolei w przypadku groźniejszej kontuzji, jaką jest złamanie, mamy do czynienia ze zniekształceniem czy też czuciem tarcia odłamów kości.

Jedną z przyczyn wystąpienia urazu jest przetrenowanie – stan przewlekłego zmęczenia, które charakteryzuje się ostrym przebiegiem.

Przetrenowanie to wynik intensywnego wysiłku, w trakcie którego nie odpoczywaliśmy we właściwy sposób. Niestety przetrenowanie nie zawsze da się zauważyć. Często nie wykrywa go nie tylko osoba ćwicząca czy trener. Ściśle powiązane z przetrenowaniem jest zmęczenie. Możemy o nim mówić wtedy, kiedy nasz organizm (lub konkretne narządy) nie jest w stanie funkcjonować na maksimum swoich możliwości. Trzeba jednak pamiętać, że zmęczenie jest korzystne, oczywiście tylko wtedy, kiedy nie przekraczamy bezpiecznych granic. Mówiąc o zmęczeniu warto wspomnieć o homeostazie, czyli o zdolności organizmu wpływającej na stan równowagi względnej między środowiskiem wewnętrznym a zewnętrznym. Homeostaza pozwala naszym tkankom, narządom i wszystkim układom pracować w prawidłowy sposób. W czasie wzmożonego wysiłku fizycznego, możemy początkowo doprowadzić do spadku wydolności czy też gorszego samopoczucia. Jeżeli w tym momencie nie zaprzestaniemy dalszego wysiłku, uruchomimy mechanizmy, które mają za zadanie zwiększyć naszą wydolność, a tym samym doprowadzić do usunięcia zaburzeń. Kiedy wprowadzimy organizm w stan zmęczenia, najczęściej odczuwamy ból, który ostrzega nas o możliwości uszkodzenia tkanki.

Najczęściej występującymi urazami wśród urazów zamkniętych są stłuczenia, naciągnięcia, skręcenia, zwichnięcia i złamania kości.

Wszystkie z nich są skutkiem opisanych już czynników, takich jak przetrenowanie i zmęczenie. Stłuczenie to najłagodniejszy z urazów, a podstawowym celem podczas jego leczenia jest zahamowanie krwawienia. Dochodzi do niego z powodu przenikania krwi znajdującej się w naczyniach krwionośnych do tkanek okalających, co jest wynikiem działania czynnika uszkadzającego. W przypadku jego wystąpienia stosuje się zasadę „ICE” – oziębienie, uciśnięcie uszkodzonej okolicy i uniesienie kończyny powyżej klatki piersiowej. Te trzy podstawowe czynności są kluczowe przed przystąpieniem do właściwego leczenia. Nie można zapominać, że zabronione jest rozgrzewanie i masowanie w okolicach urazu, nie mówiąc już o dalszym wykonywaniu ćwiczeń. Jeżeli postąpimy wbrew tym zakazom, możemy doprowadzić do nasilenia się krwawienia i w efekcie powiększenia się krwiaka. W konsekwencji możemy się nabawić bardzo poważnych powikłań. Już na miejscu wystąpienia urazu (oraz w trakcie kolejnych kilku lub kilkunastu godzin po jego wystąpieniu), powinniśmy możliwie szybko zdobyć najprostsze środki lecznicze, takie jak żel czy aerozol, które powinny zmniejszyć obrzęk i ból i zminimalizować skutki powstania stanu zapalnego.

W razie wystąpienia każdego typu skręcenia, należy stosować postępowanie zgodne z zasadą DRICE: diagnoza, odpoczynek, lód, kompresja (ucisk), uniesienie. Trzeba dodatkowo pamiętać o unikaniu ciepłych kąpieli, maści rozgrzewających, ciepłych kompresów, aspiryny, obciążaniu kończyny i nie przykładaniu lodu bezpośrednio na skórę, lecz na przygotowany wcześniej ręcznik lub szmatkę. Jak już pisaliśmy poprzednio, w zależności od tego jak poważne jest uszkodzenie, rozróżniamy trzy stopnie skręceń. Od tego, z którym z nich mamy do czynienia, zależy dalsze postępowanie. Jeśli doszło do minimalnego uszkodzenia więzadeł, które charakteryzują się jedynie przejściowymi dolegliwościami bólowymi i brakiem niestabilności stawu, należy skupić się na zlikwidowaniu bólu, co oznacza, że po jego ustąpieniu można kontynuować ćwiczenia fizyczne. Drugi stopień uszkodzeń więzadeł jest już poważniejszy i zmusza do podjęcia innych kroków. Jako, że dochodzi wtedy do przerwania włókna kolagenowego i torebki stawowej, pojawia się obrzęk i niestabilność stawu oraz naturalnie dużo intensywniejszy niż w przypadku skręcenia pierwszego stopnia ból. Zarówno diagnoza, jak i leczenie tego rodzaju urazów wymaga posiadania obszernej wiedzy, także z zakresu dyscypliny sportowej, jaką wykonuje osoba dotknięta kontuzją. Każdy krok podczas leczenia powinien być podejmowany po konsultacjach z doświadczonym lekarzem. Podejmowanie decyzji przez osoby bez odpowiednich kwalifikacji nie jest dobrym rozwiązaniem, ponieważ łatwo można doprowadzić do przewlekłych niestabilności, nawrotu uszkodzenia, a wskutek tego może dojść nawet do uszkodzenia powierzchni stawowych. Kiedy skręcenie spowoduje całkowite przerwanie ciągłości więzadeł, postępowanie wygląda nieco inaczej (m.in. ze względu na możliwość oderwania fragmentu kości). Tak uszkodzone więzadła muszą być zrekonstruowane chirurgicznie, a dodatkowo kończyna powinna być odpowiednio unieruchomiona. Sama rehabilitacja nie może być oparta o uniwersalne schematy – należy przygotować plan odpowiedni dla danej osoby.

Zwichnięcia to uraz, który można zdiagnozować bez specjalistycznych badań. Towarzyszy mu bardzo dokuczliwy ból i zniekształcenie kończyny. Trzeba pamiętać jednak o tym, że taka diagnoza nie wystarczy do skutecznego leczenia. Należy bowiem przeprowadzić badania radiologiczne, aby wykluczyć złamania określonego typu. Lekarz powinien też określić, czy oprócz zwichnięcia nie doszło do uszkodzenia nerwów i naczyń krwionośnych. Dlatego też lepiej wstrzymać się z nastawianiem zwichnięcia na miejscu wypadku, aby nie zaszkodzić osobie poszkodowanej jeszcze bardziej. Jedynymi wskazanymi działaniami przed przetransportowaniem pacjenta do specjalistycznego ośrodka są: unieruchomienie, oziębienie i ułożenie kończyny w taki sposób, aby transport nie doprowadził do następnych urazów. Niektóre zwichnięcia stawów muszą być leczone poprzez zabiegi operacyjne. Jest tak na przykład w przypadku zwichnięcia stawu kolanowego.

W przypadku złamań, ważne jest sprawdzenie stanu struktur nerwowych i naczyniowych nie tylko w miejscu złamania, ale także w pewnej odległości od niego. Urazy typu kostno-mięśniowego powinny być unieruchomione już na miejscu wystąpienia urazu, a szyna unieruchamiająca musi być przytrzymywana w czasie transportu poszkodowanego. Unieruchomienie jest tak ważne, ponieważ zapobiega ono ruchom odłamów, dzięki czemu zmniejsza się ryzyko wystąpienia kolejnych uszkodzeń tkanek wokół złamania, a co więcej, ogranicza się w ten sposób utratę krwi i zmniejsza ból. Prawidłowe unieruchomienie ma miejsce wtedy, kiedy zabezpieczony zostaje jeden staw powyżej i poniżej miejsca złamania.

Jeżeli wystąpi złamanie otwarte, priorytetem jest zapobieganie wystąpieniu lub rozwinięciu się zakażenia. Rana zostaje wtedy opatrzona jałowym opatrunkiem. Dodatkowo (jeśli jest taka konieczność), osoba poszkodowana otrzymuje zastrzyk przeciw tężcowi, a następnie rozpoczyna się terapia antybiotykowa. Kolejnym etapem jest przygotowanie takiej osoby do operacji, a później sama operacja. W czasie jej trwania wycina się fragment zdewitalizowanej skóry. W ten sposób poszerzona zostaje rana, dzięki czemu łatwiej usuwa się końce odłamów kości, a także ciała obce i martwe tkanki. Dopiero później następuje nastawienie i unieruchomienie rany. Po ustawieniu odłamów, należy utrzymać ustawienie do czasu zakończenia procesu gojenia. W tym celu stosuje się opatrunki gipsowe, wyciągi, szyny czynnościowe, a także zespolenia zewnętrzne lub wewnętrzne. Podczas leczenia, trzeba pamiętać o procesie gojenia się złamań. Na początku powstaje krwiak, później dochodzi do zapalenia i proliferacji komórek. W następnym etapie tworzy się kostnina miękka. Kolejna faza, trwająca od 1 do 3 miesięcy to konsolidacja, podczas której dochodzi do transformacji kości włóknistej w kość beleczkową. Przez kolejne 4 do 8 miesięcy odbywa się resorpcja (przebudowa) kości. Na koniec odtworzona zostaje jama szpikowa i kostnina.

W tym miejscu należy wspomnieć o wyjątkowej cesze kości, jaką jest możliwość regeneracji. Aby proces ten przebiegał pomyślnie, należy ją oczywiście odpowiednio unieruchomić. Samo odbudowywanie struktury kości przebiega w kilku fazach. Na początku krzepnie krew, która wydostała się z naczyń, a do powstałego w ten sposób skrzepu są włączane drobne naczynia, które są odpowiedzialne za powstawanie nowych komórek. Następnie powstaje kostnina pierwotna, z kolei zwapniała kostnina jest usuwana. W tym samym czasie komórki kościotwórcze zajmują się odbudowywaniem architektury kości. Pozostałością po całym procesie jest tzw. blizna kostna.

Istnieje szeroka paleta dodatkowych narzędzi stosowanych w przypadku przeciwdziałania urazom, jak i likwidowaniu ich skutków. Wśród nich wymienić należy taping (stosowany jako unieruchomienie) i kinesiotaping (działanie prewencyjne lub w przypadku wystąpienia urazu – zwalczające go). Wspiera ona stawy, aktywuje system limfatyczny i znacząco wpływa na pracę mięśni, poprzez zmniejszenie bólu, korekcję nieprawidłowej pozycji, a także normowanie napięcia mięśniowego. Do kinezytapingu używa się specjalnych taśm, które przykleja się do skóry, według ściśle określonych reguł. Metoda ta jest niezwykle pomocna m.in. w przypadku sportowców, którzy nieraz muszą startować w zawodach w czasie, kiedy skutki urazów, które ich dotknęły, nie zostały do końca usunięte. Stosowane są także masaże spełniające rolę zarówno narzędzia prewencyjnego, jak i pomagającego osiągnąć pełną sprawność po urazie. Najważniejszym środkiem jest jednak kinezyterapia, czyli leczenie ruchem, której zastosowanie pociąga za sobą pozytywne skutki.
 

Autorem tekstu jest Robert Kurasiński. Pasjonat ludzkiego ciała i jego możliwości. Na co dzień fizjoterapeuta oraz instruktor kulturystyki . Wykładowca Akademii Wychowania Fizycznego w Katowicach. Autor publikacji naukowych o fizjologii ludzkiego ciała. 
 
tel. (+48) 600-767-797